降钙素原（PCT）细菌感染诊断利器！

  降钙素原（PCT）是近年来普遍使用的细菌感染生物标志物，其最初在ICU中使用较为广泛，由于临床价值明显，逐渐推广到其它科室。其在全身细菌性感染诊断和鉴别、对疗效的监测和预后判断等领域，相比传统的WBC、CRP以及各种炎症反应因子(IL-2\IL-6\细菌内毒素)更有临床实用价值。

  PCT是血清降钙素(CT)的前肽物质，是由116个氨基酸组成的糖蛋白质，在正常生理情况下，由甲状腺C细胞分泌产生。健康人血液中的PCT浓度非常低，小于0.05 ng/ml.在炎症刺激特别是细菌感染或脓毒血症状态下，机体各个组织、多种细胞类型均可产生PCT并释放进入血液循环系统。

  关于PCT的临床应用方面论述繁多，但寻根溯源，其应用情景可归纳为以下几点：

  1.在脓毒症的诊断、病情监测及预后评估中，PCT相比其它炎症因子，拥有更高效能

  中国专家共识推荐，如果怀疑脓毒症，应立刻检查PCT。当PCT浓度升至2~10 ng/ml时，很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克，具有高度器官功能障碍的风险;当PCT浓度超过10ng/ml时，高度提示为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险. PCT<0.05 ng/ml的患者细菌感染的可能性非常小，也几乎不会发生血流感染。既往可能还会有PCT与CRP、IL-6、IL-8等在脓毒症中的诊断价值的比较研究，但多个研究显示出PCT在此领域优势明显，目前临床上基本上不会将CRP等与PCT相提并论。

  除诊断外，动态监测还有助于判断脓毒症患者的预后。经过有效的抗感染治疗，脓毒症患者24h后循环中PCT水平可降低50%。PCT降低的程度和存活率升高正相关，PCT水平持续增高或居高不下者提示预后不佳。据统计分析，脓毒症患者PCT在72h内下降>80%，其病死率的阴性预测值约为90%，经治疗后PCT仍继续增高或不下降时，对病死率的阳性预测值可达50%。

  2.PCT可用于指导抗生素治疗

  PCT由于其细菌感染时升高，而病毒感染时不升高或仅轻度升高的特性，被广泛用于辅助判断发热是否为细菌感染引起，以及是否需要使用抗生素。这方面的研究早期比较集中于呼吸道感染。2016年中国急诊重症肺炎实践专家共识推荐如下：

  既往在ICU里，除与脓毒症诊断相关应用外，PCT一般仅用于判断抗生素疗效，停药应用方面由于2010年的PROTA研究和2014年的ProGruard研究显示出不良效应，虽然这两个研究在设计方面均广受批评，但其不良效应无疑是给PCT在ICU里指导抗生素的停用方面蒙上一层阴影。但是，2016年有一个里程碑式的SAPS研究，其纳入了1546例ICU患者，策略是当PCT浓度与峰值相比下降80%及以上，或PCT<0.5 ng/ml时即予停用抗生素，结果显示使用PCT指导ICU患者的抗生素停用是安全的，研究显示使用该策略不仅能减少治疗时间和用药量，并且28 d的病死率较对照组降低了5%(P=0.012)，1年的病死率降低了7%(P=0.018)，推测病死率下降可能是与降低抗生素使用时间、减少抗生素毒性损害所致。当期的主编评论亦认为，此研究将使PCT的地位在ICU相关指南里进一步加强。

  PCT亦用于辅助判断抗生素疗效，一般认为，若PCT在治疗开始的72h内每天较前一天下降30%以上，认为治疗有效，可继续使用原抗生素方案;如果治疗最初几天内PCT水平不降，提示该治疗方案效果不佳，应结合临床情况调整治疗方案。

  3.PCT浓度的升高不受机体的免疫抑制状态的影响

  当机体处于严重的细菌感染或脓毒血症时，即使患者处于免疫抑制状态或尚无明显的临床表现，血浆中PCT的浓度可见明显升高，且其增高程度与感染的严重呈正相关，而CRP虽是常用的全身炎症反应的早期指标之一，但当机体处于免疫抑制状态时，血浆中的CRP浓度不升高。

  4.PCT可用于鉴别发热原因及病原体

  PCT在鉴别发热患者的病因及病原体方面亦有一定的意义。当各类病原体感染时，PCT与之的相关性为：细菌>真菌;寄生虫>支原体;衣原体、结核杆菌>病毒。即使较严重的支原体、衣原体、结核杆菌、病毒感染，PCT水平多数仅达到或低于局部细菌感染水平，部分还处于正常水平。PCT与感染程度、炎症活动度的相关性为：全身细菌、真菌感染>系统性感染>非感染性MODS;SIRS>局部细菌感染>器官移植;严重创伤及大手术>病毒等非细菌感染>非细菌炎症(如风湿病、急性水肿型胰腺炎等)、恶性肿瘤。上述的比较不是绝对的，只是相对而言，不同资料有差异，但体现了PCT对细菌感染程度有最强相关性，与炎症活动的相关性较弱，这是其与CRP等炎症标志物的差别，也是其优点、临床应用的基础所在。

  在自身免疫性疾病时(如炎症性肠病、颞动脉炎、SLE及痛风等)，虽然多种细胞因子表达增多，但PCT一般不会增高。但韦格纳肉芽肿的患者，没有合并感染时PCT也可增高至1ug/L，类风湿关节炎患者PCT也有轻度增设。在鉴别自身免疫性疾病是否合并感染时，PCT比CRP更有意义，PCT的敏感度和特异度均为75%，而CRP的敏感度为95%，但特异性只有58%。在系统性红斑狼疮患者治疗过程中再次出现发热，PCT可作为一个非常好的标志物，用来鉴别是狼疮活动还是继发细菌感染，当PCT≥0.5ng/ml时强烈提示合并细菌感染，但PCT未增高并不能完全排除感染。

  中性粒细胞减少症合并感染时PCT的诱导受到抑制而仅轻度增高，完全性中性粒细胞减少症的患者PCT生成减少，仅为正常的1/2-1/3。因此建议用较低的界值来评估此类患者是否合并细菌感染(0.1-0.25 ng/ml)。此类患者合并严重脓毒症时，PCT的诊断灵敏度和特异性仍然很高。

  总结

  PCT在临床应用日渐增多，在不同的科室、病种中其应用情景都有所不同，但其应用基础是由以上三个特性所衍生。随着研究的深入，日后在不同病种中可能相应的截断值会有所不同，以使对不同病种分别有更高的特异性和敏感性，亦更为方便不同科室临床医生的日常使用。

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