D-二聚体的临床应用

  一、D-二聚体的形成

  机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，使其转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白形成各种 FDP 碎片。由于 r 链的教练，便产生了包含 r 链相连的 2 个 D 片段，即形成 D-二聚体碎片。D-二聚体为纤维蛋白降解产物中的最小片段，是血栓已被溶解的直接证据[1]。D-二聚体水平的升高，标志机体凝血和纤溶系统的双重激活，是继发性纤溶亢进的敏感和特异指标。

  二、D-二聚体的临床应用

  鉴于 D-二聚体的形成原理，被广泛应用于各科病人，主要用于以下几个方面。

  ◆ 对原发、继发纤溶的鉴别和 DIC 的辅助诊断

  临床上无论何种疾病，当病情严重时，易发生血栓或形成 DIC，尤其是产科和癌症患者，以前多用 3P 试验来检测继发纤溶的发生，而 3P 试验检测的是 FM，阳性出现于DIC 的早、中期，敏感性差，影响因素较多，出现假阴假阳性几率高;而 D-二聚体的含量测定，比 3P 敏感、特异。郑菊芬、周少雄[2]测定 118 例血栓栓塞性疾病的病人，D-二聚体阳性率为 92.4%，3P 阳性率为 23.7%，二者均阳性的占 23.7%。他们认为：D-二聚体测定操作简单、方便、且不受溶血、脂血、黄疸等因素的影响，诊断继发纤溶 D-二聚体比 3P 敏感，使用价值高。钱申贤、王敏敏等[3]报道 22 例 DIC 病人，血浆 D-二聚体明显增高，认为 D-二聚体可作为 DIC 或 DIC 前状态的诊断依据之一，血浆 D-二聚体含量低可预排除。

  ◆ 对血栓性疾病的辅助诊断及预后观察

  血栓是在纤维蛋白形成的基础上，网络血细胞和血液成分形成的，如：脑血栓、心梗、肢体栓塞、肺栓塞等。

  ◆ 在脑血栓及心梗中的应用

  对脑血管、心血管栓塞的辅助诊断，早有不少报导，尹长林、高宗良等[4]通过对 53例急性脑梗死患者 24h 的血液 D-二聚体含量与 40 例正常人对比，结果患者组明显高于对照组，并且 D-二聚体含量与梗死灶面积大小及病情轻重相关。说明 D-二聚体含量检测对脑梗死患者的诊断及病情判断、预后具有重要参考价值。

  ◆ 在深静脉血栓形成及肺栓塞中的作用

  深静脉血栓是人们不引起警惕性的一种疾病，深静脉血栓形成(DVT)，其早期并发症多是肺栓塞。80%-90%肺动脉血栓栓塞的栓子来源于下肢深静脉血栓，多数深静脉血栓和肺栓塞患者总是很晚才去就诊，肺栓塞(PE)是常见的急症之一。国外文献报道其发病率为 23/10 万人口。肺栓塞其症状和体征缺乏特异性，与冠心病、心绞痛、肺炎、支气管炎和胸膜炎等极为相似，所以 PE 的临床确诊非常困难。而 PE 患者一般就诊于急诊，因此在早期诊断或排除 PE 有重要的临床意义。由于肺核素扫描(V-Q 显像)、高分辨率螺旋 CT 和肺动脉造影均不能急查，并要看患者的适应情况;而这些检查技术性高、需要特殊试剂和设备，所以限制其广泛应用。肺动脉造影有一定危险性，不易为患者所接受。徐腾达、朱华栋等[5]通过对 105 例疑似 PE(临床表现符合、有 PE 危险因子)患者均行血浆 D 二聚体检查及住院观察，并作诊断性检查，结果高 D 二聚体组(>500ug/L)51 例，其中确诊 PE 者 37 例，未能确诊 PE 者 5 例，排除 PE 者 9 例;低 D 二聚体组(<500ug/L)54 例，其中 53 例除外[E 诊断，1 例确诊 PE。D 二聚体对诊断PE 的阳性预计值为 72.5%(37/51)，阴性预计值为 98.1(53/54)。认为 D 二聚体作为一种无创性手段，用于深静脉栓塞及急性肺栓塞的筛查试验，具有重要的意义。

  ◆ 用于恶性肿瘤患者的辅助治疗和观察预后

  肿瘤患者由于肿瘤因子的刺激及放化疗药物的应用，在代谢过程中，使肿瘤细胞内物质激活凝血因子，致凝血活性增强，血液处于高凝状态，易形成血栓。Edoute 等[6]对200 例恶性肿瘤患者检测发现 11%的患者伴血栓栓塞，6%伴深静脉血栓形成，其中 90%血浆 D 二聚体升高，明显高于无血栓者。也有恶性肿瘤患者中血栓发生率 10-30%、癌症猝死患者中有 45-55%发生肺栓塞的报道，处于高凝状态易发生 DIC，因此对病人检测 D 二聚体，观察是否给与抗凝药物，减少肺栓塞及 DIC 的发生是相当重要的。王朝霞等[7]D 二聚体高低可作为肺癌判断预后、观察疗效的指标。

  ◆ 用于溶栓的检测及评估

  血栓发生后，及时给与溶栓治疗，使血液复通，阻止病情恶化，及早解除病人痛苦，更快缓解症状而痊愈，但溶栓是一种很危险很急切的治疗方法。而给药的浓度又关系到治疗的效果及病人的安危。因此药物的用法、用量是至关重要的，鉴于 D 二聚体的升高，特异的指示体内有血栓形成或溶栓治疗有效的报道[8]，D 二聚体作为血凝块被降解的特异性物质，它随着血栓被溶解，其血浆含量会不断增加。因此，D 二聚体的变化有助于溶栓疗效的观察，指导用药的浓度[9]，在溶栓的过程中，D 二聚体含量升高，而后又降低，说明溶栓已达疗效，若升高后维持在一个高水平，则提示用药量不足。所以，D 二聚体的检测在溶栓治疗中起着很重要的作用。