急性胸痛患者诊疗思路

  急性胸痛是急症患者就诊时作为常见主诉，部分以胸痛为主要表现的疾病。如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等，若诊断及治疗不及时，严重时甚至会危及生命。

  因此，对于急性胸痛这一症状而言，及时且正确的鉴别和诊断尤为重要。目前我国胸痛中心正在广泛建设，保障急性胸痛患者到达医院后得到早期评估、危险分层、正确分流与合理救治。那么对于急性胸痛患者如何诊断，避免高危患者漏诊，使其得到及时诊治，诊断思路显得尤为重要。今天，我们来总结一下急性胸痛的诊断思路。

  心脏、肺、食管、主动脉、胸壁、腹部等部位的病变均可导致胸痛，值得注意的是，胸痛的严重程度与病因不一定有确切关系，例如，胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，急性心肌梗塞的胸痛有时却并不很严重。

  对胸痛患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛原因。

  危及生命的胸痛

  若胸痛患者出现(但不限于)以下这些症状，则预示着不良的临床结局：

  • 持续性的疼痛，超过20分钟

  • 很剧烈的疼痛

  • 伴有出汗

  • 首次在静息状态或轻度活动后出现的疼痛

  • 严重的呼吸困难

  • 意识丧失

  当然，不是所有的胸痛都很严重，如支气管炎、胸膜炎、带状疱疹等疾病引起的胸痛就无生命威胁。

  急性胸痛的诊断治疗

  一、诊断要点

  胸痛的病因很多，所以询问病史是诊断胸痛的第一步。另外，详细且有针对性的体格检查是诊断胸痛的重点，有助于进一步明确胸痛病因。

  1、问诊

  如有以下部位及性质描述均应考虑与胸痛鉴别

  2、胸痛的病因

  胸壁疾病：包括胸壁的外伤、皮炎、带状疱疹、肋间神经痛、肋骨骨折等;

  心脏及大血管疾病：包括心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、心包炎、主动脉瓣狭窄、急性肺栓塞、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、主动脉壁间血肿等;

  呼吸系统疾病：如胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎等;

  纵膈疾病：纵膈肿瘤、纵膈炎等;

  消化系统疾病：食管炎、食管癌、食道裂孔疝、食道痉挛、食道返流、食道破裂、消化性溃疡、肝脓肿、胆绞痛等;

  其他：精神性，颈椎病等。

  3、病史

  因胸痛病因很多，所以需要详细询问病史，包括发病年龄，发病的缓急，严重程度，胸痛的部位，性质，有无放射痛，有无发病的诱因，胸痛与劳动、呼吸、咳嗽、吞咽、情绪有无关系，伴随症状，如咳嗽、咳痰、咳血、有无呼吸困难，心悸，体位等，有无发热、水肿，胸部有无外伤史，手术史，既往有无类似发作史，如何治疗，用药情况。

  4、体格检查

  • 胸壁有无异常所见，包括皮肤、肋骨、肋间神经;

  • 颈椎、胸椎有无异常，包括畸形、压痛、叩击痛;

  • 有无呼吸系统异常，包括有无明显的呼吸困难、胸廓是否对称、有无一侧呼吸运动减弱、有无胸腔积气、积液体征、有无胸膜摩擦音等;

  • 有无循环系统体征，包括颈静脉怒张、心脏扩大，病理性杂音、摩擦音等;

  • 有无强迫体位、发绀、肝脏肿大、下肢浮肿等。

  二、诊断步骤

  1、生命体征评估

  2、第一时间应该完成的检查

  • 心电图：初次触诊10分钟内完成，主要用来诊断有无急性ST段抬高心肌梗塞的改变及有无急性肺栓塞SI、QIII、TIII的改变。

  • 胸片：了解有无气胸可能，有无纵膈增宽

  • 血液检查：血常规、心肌酶学标志物、D二聚体

  • 急性胸痛病人抽血后20分钟内完成肌钙蛋白检测!

  3、进一步检查

  • 心电图有急性心肌梗塞表现——了解有无急诊PCI机会，立即予以负荷剂量的双抗治疗，联系导管室手术治疗;

  • 若患者双上肢血压不对称，双下肢收缩压明显低于上肢血压，考虑主动脉夹层可能，则应联系主动脉CTA检查;

  • 疑似夹层病人开医嘱后30分钟内开始主动脉CTA!

  • 若患者呼吸困难，血氧饱和度下降，肺部体征不明显，则应怀疑急性肺栓塞可能，行肺动脉CTA检查确诊;

  • 呼吸困难患者，若一侧呼吸音消失，应行胸片检查，了解有无气胸可能。

  三、急性胸痛的紧急处理

  病因治疗——

  急性心肌梗死：心血管内科会诊，急诊PCI治疗;

  急性肺栓塞：心血管内科(或呼吸科)会诊，溶栓治疗

  主动脉夹层/主动脉壁间血肿：心内科或胸心血管外科会诊，必要时急诊介入或手术治疗。

  鉴别诊断

  1、ACS诊断要点

  • 诱因：运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增加的情况;但在特殊ACS不一定有诱因;

  • 部位：胸骨后、左侧胸部;放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧。

  • 性质：压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等。

  • 持续时间：不稳定性心绞痛(UA)通常<20分钟;心梗至少30分钟或更长;

  • 缓解因素：部分UA休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效;

  • 伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸。

  2、心电图表现

  • STEMI的典型心电图演变过程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成;

  • NST-ACS常常伴有ST段压低(≥0.5mm)或者T波倒置。

  3、心肌标志物

  临床满足以下条件可做出心肌梗死的诊断：

  • 检测到心肌标志物水平的升高或下降;

  • 至少有一次超过正常参考上限，并伴有以下至少一项心肌缺血证据;

  • 有心肌缺血的症状;

  • ECG有新发缺血性改变或进展为病理性Q波;

  • 有新发存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据。

  心梗后各种心肌标志物的经时性变化

  4、鉴别ACS类型

  5、其他急性胸痛的诊断要点

  急性胸痛的处理要点

  详细而有针对性的问诊和体检是诊断胸痛的重点——

  • 吸氧，建立静脉通道

  • 多导联心电图及心电监护

  • 所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待

  ——胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致

  ——应注意一般情况和生命体征是否稳定

  ——如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：

  气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克