心梗三项检测的临床应用参考

  理化特性

  肌红蛋白MYO 主要存在于心肌及骨骼肌，在骨骼肌及心肌受损(急性心肌梗塞)、过度运动及肌肉疾病时，肌红蛋白释放到血液中。急性心肌梗塞时，由于心肌组织障碍导致血清中肌红蛋白浓度在心痛初期2-3小时内高于正常值，6-9小时达到最高，24小时左右又恢复正常值。血液中肌红蛋白浓度对监视急性心梗的诊断和治疗是有效的，并且，也可以作为血栓溶解疗法的冠脉再疏通情况的指标，在疏通30分钟-2小时后肌红蛋白浓度达到最高。肌红蛋白浓度可以作为心肌梗塞的早期诊断指标。

  肌酸激酶同工酶CK-MB 主要存在于心肌中，在诊断急性心肌梗塞上是一种很有效的指标。 若患者具有CK-MB活性升高和下降的序列性变化，且峰值超过参考值上限2倍，又无其他原因可解释时，应考虑AMI。CKMB质量(CK-MB mass)用于心梗的诊断时，所用诊断界值推荐为正常人参考数值上限的99%分位。CK-MB mass胸痛发作3小时后的诊断AMI阳性率可达50%。6小时的诊断阳性率可达到80%。AMI发作后如未进行溶栓治疗，CK-MB通常在3～8小时出现升高，达峰时在发病后9～30小时，于48～72小时恢复至正常水平。与总CK测定比较，CK-MB的峰时稍有提前，且消失也较快。由于诊断窗较窄，无法对发病较长时间的AMI进行诊断。临床上也可利用这一点对再梗死进行诊断。溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达峰是AMI的征兆。下壁AMI在治疗2小时后CK-MB增加2.2倍以上，前壁AMI在治疗2小时后增加2.5倍以上，均提示心肌出现再灌注，上述标准的敏感度为85%，敏感度为100%。

  肌钙蛋白I cTnI 由肌钙蛋白T、肌钙蛋白C和肌钙蛋白I三种蛋白质组成的复合体。肌钙蛋白的主要作用是抑制横纹肌肌动蛋白和肌球蛋白之间的相互作用。另外，肌钙蛋白是肌动蛋白肌球蛋白ATP酶的抑制物。肌钙蛋白有三种同分异构体形式，肌钙蛋白I仅仅存在于心脏组织。应用抗cTnI单克隆抗体可以实现cTnI的特异性检测，所以cTnI已经作为急性心肌梗塞的标准诊断方法，特别是当心电图检测无异常时，可以用cTnI指标作为诊断手段。已有报道指出，在诊断AMI、心挫伤、不稳定型狭心症患者的心肌特异性障碍性疾病时，检测cTnI浓度是非常有效。发生急性心肌梗塞时，在4-8小时以内cTnI由于心肌受到障碍被释放到血液中，因此其浓度脱离健康人的浓度范围。通常，AMI发病后12-18小时后，cTnI浓度达到最高，并且维持5-10日。对于AMI患者，cTnI浓度在治疗过程中的增减情况与CKMBmass是类似的。但是，最近的研究发现在检测心肌障碍、特别是骨骼肌障碍上，cTnI指标比CK-MB更有效。

  临床应用

  1. 估计心肌梗死面积

  心肌梗死的面积与心室功能的减弱和室性心率失常的发生有密切的关系，所以估计心肌梗死面积可帮助评价预后。Mair等对15例Q波性AMI患者的cTnI、CK-MB和CK的检测发现，cTnI的释放与心肌梗死面积相关。发现cTnI抗体空白区面积包括了所有缺血区的面积，这两者面积呈强相关性(r=0.95);释放的cTnI总量与心肌梗死的面积和cTnI抗体空白区面积呈线性相关，AMI后9h相关性最好(r=0.45和0.47)，AMI后9 h cTnI的浓度可估计心肌梗死的面积。

  2. ACS的临床诊断、预后评估和危险分层

  cTnI被认作是一个心肌细胞死亡的最敏感和最特异的标志物，正成为当今诊断AMI的“黄金标准”。但cTnI在心梗后4-6小时才升高，不利于早期诊断。而Myo、CK-MB在心梗早期即可升高，因此可用心梗的早期诊断。三项同时检测，能将诊断的时间提前，并提高诊断的准确度。

  3. 监测心脏手术造成的心肌损伤

  由于cTnI对检测微小心肌损伤具有较高的敏感性和特异性，可用于心脏围手术期的监测。cTnI对术后微小心肌损伤的预测价值最高。

  4. 某些药物治疗的临床疗效观察

  已有研究将cTnI用于糖蛋白ⅡbⅢa受体抑制剂(可抑制血小板聚集形成血栓)疗效的观察，监测心肌受损情况，而cTnI却难以确定哪些患者受益于ⅡbⅢ受体抑制剂。

  5. 非缺血性心衰心肌溶解的检测

  有研究通过检测cTnI来评价心肌细胞溶解在非缺血性心衰中的作用。结果表明，cTnI升高与二尖瓣活动受限、左室向心性重塑以及左室壁张力的相关生化标志物(如增高的心钠素)有关，认为微小的心肌溶解可能部分与左室张力的显著增加有关，认为cTnI将是检测非缺血性心衰的心肌溶解，非常有发展前景的方法。

  6. 骨骼肌损伤或慢性肾衰伴有心肌损伤的鉴别

  由于CK-MB、CK和Mb不仅存在于心肌组织中，也存在于非心肌组织中，在骨骼肌损伤或慢性肾衰时，可不同程度的升高;cTnI在慢性肾衰、横纹肌溶解患者中也常呈不同程度的增高。但cTnI心肌特异性远远高于其他指标，可鉴别骨骼肌损伤或慢性肾衰患者是否伴有心肌损伤。如终末期肾病患者在6-9小时内cTnI水平变化≥20%可诊断为急性心梗。

  7. 心肌再梗死的诊断

  cTnI升高后10天后才开始下降，因此不适于再梗死的诊断。而Myo、CK-MB半衰期短，36小时后即可下降。当出现新的梗死症状时，这两个指标会再度升高。

  与其他指标对比

  无。

  临床应用原则

  正常参考值：cTnI: 0.5 ng/ml、CK-MB:4 ng/ml、Myo:100 ng/ml，适用于仪器：明德生物smart300全自动化学发光测定仪，配套cTnI、CK-MB、Myo试剂盒(化学发光免疫分析法)

  临床应用注意点

  心梗三项是心肌损伤的特异性标志物。因此，当出现阳性结果时，必须结合心电图和其他指标，才能确诊心肌梗死。否则需要考虑其他原因，如心肌炎或心肌挫伤。