急诊胸痛的1个诊断思路 ，3个鉴别要素

  在处理急诊胸痛时，应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为急性冠状动脉综合征(ACS)的特有症状，易造成病人的误诊!

  掌握急性胸痛的常见病因，筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，也可降低医疗费用。

  胸痛的分类与常见原因

  图 胸痛的分类与常见病因

  掌握鉴别胸痛的三要素 :

  胸痛鉴别的三要素：详问患者病史，体格检查和辅助检查相结合，进行快判断。

  急诊胸痛诊断思路

  1、胸痛性质复查反复多样，不能简单分类;

  2、需要对患者系统评估，以合理鉴别各种病因;

  3、早期识别以急性胸痛为主要表现的常见致命性疾病;

  4、警惕不典型的急性胸痛;

  5、对于不能确诊的急性胸痛病人应留观6小时以上，动态观察，避免出现离院后猝死;

  6、病史和体格检查是诊断胸痛病因的关键;

  7、80% -90%胸痛病例，通过问病史、查体和心电图可提供鉴别诊断所需要的信息。

  问诊要点：

  疼痛的部位、范围、放射区，疼痛的性质、程度，疼痛诱发的因素，疼痛的时限，疼痛缓解或加剧的因素，疼痛的伴随症状，既往病史、类似发作史。

  胸痛的来源：

  1、胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损、肋间神经痛、带状疱疹等;

  2、胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征、心包炎、主动脉夹层、胸膜炎、肺栓塞、气胸等;

  3、腹部病变：胆囊炎、胰腺炎等;

  4、功能性疼痛：心脏神经官能症、过渡通气等。

  胸痛的伴随症状：

  1、伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致;

  2、伴吞咽困难：食管、纵膈疾病所致的;

  3、伴随咳血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌;

  4、伴有深吸气或打嗝加重：胸椎病变;

  5、伴有高血压和(或)冠心病：心绞痛、心肌梗死;

  6、伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等;

  7、伴有待定体位缓解：心包炎一坐位及前倾位、食管裂孔疝一立位;

  8、伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵膈气肿等;

  9、伴血流动力学异常(低血压及静脉怒张)：提示致命性胸痛(心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层)

  重要的辅助检查：

  血常规、大便潜血、心肌酶学、肝肾功能、动脉血气、ECG( 动态、多次 )、 X-ray、腹部B超、心脏超声、CT、冠状动脉造影。

  图 冠状动脉造影

  总结：在接诊到急诊胸痛时，应首先考虑心血管源性，食管性疾病，同时重视精神障碍所致胸痛，颈椎病，思路清楚的进行诊断。最后用张孝骞名句与大家共勉，小心翼翼地诊断，避免误诊和差错。