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血气分析不注意这些,可能会犯大错......
发布时间:2018-09-10   点击:

  血气分析是指对溶解于血液中的气体成分(O2、CO2等)的分压和含量进行测定,同时测定酸碱平衡的有关指标。通过分析了解并判定肺的通气与换气功能,呼吸衰竭类型与严重程度,以及各类型的酸碱失衡状态,对诊疗方案制定有着非常重要的指导意义,尤其是对危重症患者。

  世界卫生组织(WHO)将整个血气分析检验过程分为分析前、分析中、分析后三个阶段。很多人只踊跃关注如何解读血气分析的结果,殊不知,没有合格的分析前质量控制,血气分析检验结果可以说就是一张“废纸”,甚至反而误导临床。

  据调查研究统计,因分析前阶段处理不当而导致血气分析项目错误占总差错的74.5%,给医院给国家带来了很多不必要的医疗资源损耗,给患者带来了很多不必要的医疗经济损失。

  美国国家检验委员会的操作指南指出,一个不准确的血气分析比没有检查结果更槽糕,因此,规范质量控制是血气分析能正确指导临床方案的前提和保障,而质量控制以分析前的质量控制尤为重要。

  换句“俗话”说,分析前的质量控制就是整个血气分析结果能成功帮助临床的“妈妈”,而在临床实际工作中却往往被人忽视。

  血气分析的前阶段主要指自医生申请至分析检验启动的过程,其中包括重要的患者准备和识别、原始样品采集、运送和实验室内传递、临近上机前的准备等。为了更贴近临床实际操作中的步骤,以便循序重视和易于理解、记忆,本文将血气分析前阶段的常见影响因素和注意事项再细分为采血前、采血中、采血后及上机前四个阶段,分别进行列举特别需要注意质量控制的内容。

  采血前阶段的质量控制

  ◆ 患者的情绪状态

  采血前要向患者解释操作的目的、过程,耐心地听取患者的主诉,做好心理护理。患者紧张造成过度换气、屏气、呕吐或哭泣可影响血气指标出现偏差,比如患者呼吸急促,可引起PH增加,PaCO2下降,患者屏气可使PH、PaO2下降,PaCO2增加。

  所以,应使患者理解配合,全身放松、保持舒适的姿势,平躺在床上或坐在舒适的椅子上5分钟以上或待呼吸平稳。门诊患者可能需要5分钟以上的时间来达到平稳状态。当然了,紧急状态下除外,但检验结果要注意结合上述细节等内容进行综合分析。

  ◆ 患者的体温

  不同温度下,H+的解离度和气体的溶解度不同。当患者体温高于37℃时,每增加1℃,PaCO2增加4.4%,PaO2增加7.2%,PH降低0.015;当体温低于37℃对PH和PCO2影响不明显,但对PaO2影响显著,每降低1℃,PaO2将降低7.2%。

  所以,应在化验单上注明患者的实际体温,以便实验室测定时用仪器温度校正,保证测定结果的准确性。

  ◆ 患者的吸氧情况

  患者接受外源氧气时(如鼻导管吸氧、呼吸机给氧等),应有足够的时间保证达到“稳定状态”后方可采血。除紧急状况外,在未稳定状态下采血可能会导致对报告结果的误读。

  因吸氧和吸氧浓度对PO2有直接影响,所以如果病情许可,最好停氧30min后抽血,否则注明吸氧浓度,以便计算氧合指数。当吸氧浓度发生调整时,要经过15分钟以上稳定时间才采血。机械通气病人,呼吸机需保持此氧浓度至少30分钟不变的状态下采血。

  为什么要记录和重视患者的吸氧浓度?

  举例:体温正常的两位患者,甲患者是用呼吸机辅助呼吸(氧浓度70%),乙患者呼吸空气没有额外吸氧,经血气分析检查测得氧分压都是90mmHg,那么测得的氧合指数结果如下:

  甲患者:呼吸机辅助通气,氧浓度70%。

  氧合指数=90/0.7=128.57mmHg。(<300,呼吸衰竭)

  乙患者:呼吸空气。

  氧合指数=90/0.21=428.57mmHg。(>300,正常)

  ◆ 与药物的关系

  


  ◆ 采血器材质的选择

  目前临床上注射器材质分为两种——塑料和玻璃。由北京护理学会组织全国20余家医院的医疗、护理、检验、呼吸质量等不同领域的权威专家,参照国内外相关指南、共识及重要文献,制定并于2017年5月发布的《动脉血气分析临床操作实践标准》中推荐使用含有冻干肝素盐或其他稳定肝素衍生物的抗凝剂的自充式、塑料、一次性专用动脉采血器具。

  需要注意的是,玻璃材质能较好地防止气体的渗透,不易透过氧气,塑料注射器由于材质本身的特性有一定的气体透过性,氧气和二氧化碳可通过塑料注射器的筒壁和针栓末端逸出,降低其的实际值。

  因此,为了避免管壁塑料材质透气性对标本气体交换的影响,最好选择管壁较厚、材质坚韧的高密度塑料材质。另外,由于上述原因,为了避免PaO2和PaCO2 发生改变,建议最好能在采血后的15分钟内立即上机检测。

  ◆ 肝素的选择

  液体肝素对样本有一定的稀释作用,如果标本采血量不足,遗留于注射器内的液体肝素相对更多,被稀释的影响更大,随着肝素对血液比例的加大,血气分析结果中的PH、PaO2随之增加,PaCO2及血钙、血钾、血钠等阳离子随之降低,其中因为离子肝素是阴性的,钙离子是2价阳离子,所以在电解质中,对钙离子的影响最大。

  因此,合适的肝素浓度非常重要。

  因肝素钠为液态抗凝剂,冻肝素盐为固态,能够避免样本被稀释,因此,《动脉血气分析临床操作实践标准》不推荐使用肝素钠作为抗凝剂,推荐使用固态抗凝剂。

  采血中阶段的质量控制

  ◆ 采血部位的选择

  


  理想的动脉采血部位应是表浅易于触及、穿刺方便、易于按压、体表侧支循环较多、远离静脉和神经的动脉。因桡动脉位置表浅而易触及,且无静脉与之毗邻,可避免误入静脉而大大提高了穿刺成功率,很少出现神经损伤,且此部位穿刺暴露面积小,不影响操作,方便,不受体位和操作地点的限制。因此,桡动脉是动脉采血的首选部位。

  尽量避免经股动脉采血。股动脉虽然其面积大、血管相对较粗,易于穿刺,但操作复杂,股动脉与股静脉伴行,股动脉周围神经血管比较丰富,而且解剖位置复杂,不仅容易误采股静脉,操作不慎时,还容易导致周围神经损伤、皮下血肿等并发症,而且不易压迫止血,因此不建议在新生儿及老年患者身上采用。

  同时,需要注意的是,在病人循环不良的部位采血,测得的PaCO2会比实际高,pH、PaO2会比实际低。在病人输液的肢体上采血,测得的pH会受病人所输液体酸碱度的影响。

  ◆ 对气泡的防备和排除

  注射器内的气泡占注射器内血量的0.5%~1%就可能造成显著误差。气泡越多或(和)时间越长,可使测定的PaO2等指标的影响越大。根据弥散原理,产生这种现象的原因,可能是空气中氧和二氧化碳含量与血液中存在明显差异,如果血标本中混入气泡,两相间的氧和二氧化碳必然发生交换,平衡后的结果就会出现PaCO2降低,而PaO2、pH升高。

  为了减免气泡的影响,建议:

  


  采血后阶段的质量控制

  ◆ 避免标本溶血的发生

  血细胞相对比较脆弱,采样时易发生溶血或凝血,也将直接影响血气分析结果的准确性和可靠性。凝血的标本会堵塞仪器的管道系统使仪器故障。如果发生溶血,会使测得的血气分析结果中的pH明显降低,PaO2、PaCO2、K+明显升高。

  这是因为动脉血红细胞内的PaO2、PaCO2高于血浆,而pH低于血浆;因为人体 95%的钾离子在血细胞内,当血细胞破裂后,细胞内的k+会进入血液中,导致K+浓度明显升高。另外,严重的溶血也会导致CA2+下降。

  为了避免溶血的,应该注意正确操作:

  ①避免使用的采血器针尖过细;

  ②避免使用注射器转移血液标本;

  ③如果是使用非自动充盈的动脉采血器,针栓抽吸过程中,抽吸动作切勿过快,以免导致血细胞破裂,从而发生溶血;

  ④血样采集后混匀时动作要轻柔,切勿过于剧烈;

  ⑤在标本运输中,要注意防止受到剧烈震荡,从而导致造成标本发生溶血;

  ⑥冰水混合物储存标本时,避免标本和冰直接接触。

  ◆ 注意送检时间

  由于细胞是持续代谢的,如果动脉血标本放置时间过长,会导致血标本中的气体分压、血糖、乳酸等检查项目发生改变,一般建议采样后15分钟内上机检验。对于乳酸、肺泡-动脉氧分压差等特殊的检测项目,则建议在采样后立即或 5分钟内检测(《动脉血气分析临床操作实践标准》建议乳酸项目须在15分钟内完成)。

  如果因为科室和检验科的距离较远等原因,不能及时完成分析,在室温条件下(25摄氏度以下)放置也不得超过15分钟。如果15分钟内不能完成检测,应放在低温的冰水混合物(4℃左右)保存,切勿放在温度在0℃以下或冰箱冷冻室中保存,由于细胞中水分子凝固会导致细胞破裂,造成标本溶血,且标本复温后,红细胞也会溶解,使测得钾离子等指标会出现误差。

  由于温度可影响钾离子在红细胞内外移动,低温保存的血标本仅能进行气体压力检查,不能用于电解质检测,以免导致错误。

  放在上述的冰水混合物保存也应注意须在30分钟内上机检测,最迟也不得超过2小时,否则,所测得的血气指标会发生偏差,即测得血气结果中pH、PaO2、葡萄糖会降低,PaCO2、Lac会升高。

  上机前阶段的质量控制

  ◆ 上机检验前标本混合不充分

  因为采血的注射器前端死腔中有肝素,肝素的pH值为6.56,如果尚未和血液完全混匀,因受肝素的PH影响可使测定的结果偏酸,另外,血红蛋白也可因血液分层的不同而波动。为了减免因混合不充分而影响血气分析结果,建议上机前需经做两步动作混匀血标本,方法:颠倒混匀5次,再在掌心搓动5次。

  


  ◆ 采血注射器顶端凝集的血未排出

  采血的注射器顶端的几滴血因经常凝集,其并不能代表患者的真实情况,故在上机前应将其排出,以免影响真实结果。