图解第四版心肌梗死通用定义：心肌损伤+缺血证据才诊断心梗

　　ESC2018上，第四版心肌梗死通用定义发布。《2018年心肌梗死通用定义》较2014年版共识提出了5个新概念，更新了14个概念，增加了6个临床相关内容。

　　区分心肌梗死与心肌损伤：是否存在缺血是关键

　　心肌损伤：当心肌肌钙蛋白(cTn)升高，超过了正常值，就是心肌损伤。

　　慢性和急性心肌损伤：如果肌钙蛋白值存在升高和或下降过程，是急性心肌损伤。如果肌钙蛋白持续升高，就是慢性心肌损伤。

　　图1 急性心肌损伤(实线)和慢性心肌损伤(虚线)

　　心肌梗死：急性心肌损伤且存在心肌缺血的临床证据，心肌缺血证据包括：

　　心肌缺血症状;

　　新发缺血性心电图改变;

　　出现病理性Q波;

　　新发存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据与缺血性病因;

　　通过血管造影或尸检确定冠状动脉血栓。

　　心肌损伤的类型

　　除心肌梗死之外，还有很多疾病状态可引起心肌损伤，比如贫血、心力衰竭、肾脏疾病等，见下图。

　　心肌梗死的类型：详述2型心梗

　　1型心肌梗死：斑块破裂或斑块侵蚀引起的急性动脉粥样硬化血栓形成，为1型心肌梗死标准。

　　2型心肌梗死：心肌供氧和需求失衡所致，与急性动脉粥样硬化血栓形成无关。动脉粥样硬化性狭窄导致的心肌供氧和需求失衡、冠状动脉痉挛或微血管功能异常、非动脉粥样硬化型冠状动脉夹层都属于2型心肌梗死。

　　2型心肌梗死的具体原因可见下图。

　　2型心肌梗死的临床情况和病理分类

　　3型心肌梗死标准：有心肌缺血症状，且有新出现的心电图缺血性改变或室颤但尚未得到cTn检测结果前患者已死亡，是猝死性心肌梗死。

　　4型心肌梗死：4a型为PCI术后再梗死，要求cTn值升高> 5倍;4b型由支架内血栓导致;4c型为再狭窄所致;

　　5型心肌梗死：为冠状动脉手术相关心肌梗死，要求cTn值升高>10倍。

　　区别心肌梗死和心肌损伤

　　发现心肌损伤，有缺血证据者，为心肌梗死。明确有动脉粥样硬化血栓形成的，为1型心梗，否则为2型心梗，比如严重高血压，持续性室性心动过速。

　　没有缺血证据，但存在肌钙蛋白升降变化的，为急性心肌损伤。

　　没有肌钙蛋白升降变化的，为慢性心肌损伤。

　　5个新概念

　　(1)区分心肌梗死和心肌损伤;

　　(2)强调心脏和非心脏手术后的心肌损伤与心肌梗死不同;

　　(3)对于室性心动过速、安装起搏器和心率相关的传导紊乱患者，在评估患者复极异常时，需要评估考虑电重构(心脏记忆);

　　(4)提出应用心血管磁共(CMRI)明确心脏损伤的病因;

　　(5)对拟诊心肌梗死的患者，应用CT冠状动脉成像(CCTA)评估。

　　14个更新的概念

　　(1)1型心肌梗死：强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬化血栓形成之间的因果关系;

　　(2)2型心肌梗死：是需氧和供氧失衡，与急性冠状动脉粥样硬化血栓形成无关;

　　(3)2型心肌梗死：有和无冠状动脉疾病的关联，区分心肌损伤与2型心肌梗死;

　　(4)3型心肌梗死：强调3型心肌梗死与心源性猝死不同;

　　(5)4型和5 型心肌梗死：区分手术相关心肌损伤与手术相关心肌梗死;

　　(6)强调心肌肌钙蛋白的分析问题：

　　(7)强调高敏心肌肌钙蛋白测定的益处;

　　(8)关于心肌损伤和心肌梗死快速诊断和鉴别诊断的问题;

　　(9)应用心脏肌钙蛋白的变化来检测或排除急性心肌损伤;

　　(10)对于特异性的复极模式，考虑使用新的非心率相关的右束支阻滞;

　　(11)对于ST段抬高的幅度，考虑使用QRS的起始作为参照点;

　　(12)具有特异性复极模式的aVR导联ST段抬高，等同于ST段抬高型心肌梗死;

　　(13)在植入起博装置的患者应用心电图检测心肌缺血;

　　(14)强调CMRI在诊断心肌梗死中的价值。

　　六个相关的临床情况

　　新定义还有应激性心肌病、冠状动脉基本正常的心肌梗死、慢性肾脏疾病、心房颤动、新的定义对临床研究的影响和隐匿或未诊断的心肌梗死6个临床相关的问题。

　　不断更新的心肌梗死定义

　　前三版于2000年、2007年、2012年，由欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)陆续颁布。

　　本文来源：Kristian Thygesen, Joseph S Alpert, Allan S Jaffe, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) . Eur Heart J. 25 August 2018, DOI :10.1093/eurheartj/ehy462.

　　转自：中国循环杂志